Perkutane Ablation
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Hintergrund

  • WHO: Weltweit dritt häufigste Krebsart mit tödlichem Ausgang
  • Häufigkeit von 840’000 neuen Patienten pro Jahr bei einer Sterblichkeit von 780'000 Patienten pro Jahr1
  • 50% der HCC Patienten werden mit Stufe 0 oder A diagnostiziert und sind deshalb Kandidaten für Chirurgie/Ablation2

Indikationen für Ablation

  • BCLC sehr frühes oder frühes Stadium (BCLC 0 oder A) mit bis zu 3 einzelnen Läsionen < 3cm
  • Bridge to transplant (Überbrückungstherapie für Transplantation)
  • Kontraindikationen bei Resektion oder Transplantation

Ablationstechniken

  • MWA oder RFA
  • CT-basierte Behandlung und Überprüfung des Sicherheitssaums mit dem Ziel von > 5mm (LTP bei 0%)
  • Track Ablation zwingend erfolderlich

Leitlinien

  • European Association for the Study of the Liver (EASL), European Society for Medical Oncology (ESMO): Ablation empfohlen für BCLC Stadium 0 oder A bei Patienten mit einzelnen Läsionen oder 3 Läsionen bis zu einer Grösse <3cm3,4
  • ESMO: Ablation zusätzlich empfohlen für Patienten auf der Warteliste >3 Monate bis zur Transplantation4
  • AASLD: Ablation als gleichwertige Alternative für Patienten mit nicht resektierbaren Tumoren5
Stadium (BCLC) Sehr früh (0) Früh (A) Mittel (B) Fortgeschritten (C) Final (D)
Kriterien einzelne Läsion <2 cm Bis zu 3 Läsionen <3cm

Mehrfache Läsionen
Nicht resizierbar

Portal Invasion
Extrahepatische Streuung
Endstadium
AASLD

1. Resektion
2. Ablation
3. LT

1. Resektion
2. Ablation
3. LT
Lokoregionale Therapie Systemische Therapie Beste unterstützende Betreuung
APASL 1. Ablation
2. Resection
3. LT
1. Resektion oder Ablation (bei CPA & B)

1. TACE
2. SIRT
3. Radiotherapie

Sorafenib Beste unterstützende Betreuung
EASL 1. Ablation
2. Resektion
3. LT
1. Ablation
2. Resektion
3. LT
Lokoregionale Therapie

1st line: Sorafenib oder Lenvatinib
2nd line: Regorafenib or Cabozantinib

Beste unterstützende Betreuung

Zur Bedeutung der thermischen Ablation in den verschiedenen Leitlinien vgl. auch6

Legende:
AASLD):American Association for the Study of Liver Diseases 
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer
APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver

Quality Ablation with CAS-One IR: Ein standardisierter Eingriff mit reproduzierbaren Ergebnissen. Mehr Patienten behandeln, mit besseren Ergebnissen

  • Verbesserte Genauigkeit gegenüber Ultraschall mittels CT/MR Planung
  • Mehr Patienten mit Tumoren in herausfordernden Lokalisationen sicher behandeln
  • Dauerhaft niedrigere Rezidivraten dank Ablationsvalidierung
  • Intuitive Planung der Behandlung in 2D- und 3D-Ansicht
  • Lokalisierung von "unsichtbaren Läsionen" durch Bildfusion mit prä-operativen Daten7
  • Weniger Repositionierungen reduzieren das Risiko von Blutungen und Streuung des Tumors8
  • Simulation des Ablationsvolumens mit über 75+ Sonden9
  • Multifunktioneller Arm mit mechanischer Zielführung kann helfen menschliche Fehler zu reduzieren10,11

Sichere Behandlung von anspruchsvollen Fällen

  • Präzise Ablationsplanung ermöglicht sichere Behandlung nahe Risikostrukturen
  • Behandlung von mehreren und/oder grossen Tumoren (>3cm) mit überlappenden Ablationszonen12
  • Komplexe Fälle mit stark angulierten Trajektorien sind möglich12
  • Reduzierte Eingriffszeiten ermöglichen die Behandlung von mehr Patienten13

Dauerhaft niedrigere Rezidivraten dank Ablationsvalidierung

  • Ablationsvalidierung kann den Erfolg der Behandlung bestätigen14
  • Sichere und verlässliche Ablationen mit niedrigen Rezidivraten (<10%), die die Ablation für als First-Line-Therapie qualifizieren15
  • Standardisierter Arbeitsablauf ermöglicht reproduzierbare Ergebnisse unabhängig von der Kompetenz des Anwenders

Weitere wichtige Aspekte bei der perkutanen Ablation von HCC

Primäre Behandlungsmethode bei BCLC Stadium 0 (sehr frühes HCC ≤ 20 mm)
  • Überlebensrate bei Ablation und chirurgischem Eingriff ist gleichwertig16,17
  • Niedrigere Sterblichkeitsrate und weniger schwerwiegende Komplikationen als bei alternativen Behandlungsmethoden17
  • Behandlungsoptionen für zukünftige Tumoren offenhalten, da 64% aller HCC Patienten mit der Zeit weitere Tumore entwickeln9 und 38% der Patienten mehr als eine Ablationsbehandlung benötigen18
Bridge to transplant (Überbrückungstherapie bis zur Transplantation)
  • Verhinderung des Ausschlusses von der Transplantationsliste durch Kontrolle von Anzahl und Grösse der Läsionen19
  • Downstaging zur Erfüllung der Mailand Kriterien für die Transplantationsliste19
  • Vollständige Tumornekrose durch Ablation reduziert die Rezidivrate nach Transplantation19,20
Behandlung von Patienten, die nicht chirurgisch behandelt werden können mit BCLC Stadium A (bis zu 3 Läsionen ≤ 30 mm oder 1 Läsion ≤ 50 mm)
  • Resektion und Transplantation erzielen die besten Ergebnisse bei HCC Stadium A16
  • Überlebensrate von Patienten mit Tumoren ≤ 30 mm ist bei Ablation und Resektion ähnlich vergleichbar21-23
  • Bei Tumoren > 30 mm nimmt die Lokalrezidivrate zu und es erfordert eine ausgefeilte Technik, um niedrige Lokalrezidivraten zu erreichen. Vollständige pathologische Befundung von 97,9% mit stereotaktischer Ablation erreichbar24
Tumore > 50 mm
  • Wenige Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen je nach Ablationstechnik
  • Technische Effizienz von 88.2% erreichbar bei Tumoren ≥ 80mm16

Referenzen

  1. Bray, F. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA. Cancer J. Clin. 68, 394–424 (2018).
  2. Torzilli, G. et al. A snapshot of the effective indications and results of surgery for hepatocellular carcinoma in tertiary referral centers: Is it adherent to the EASL/AASLD recommendations? An observational study of the HCC east-west study group. Ann. Surg. 257, 929–937 (2013).
  3. Galle, P. R. et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J. Hepatol. 69, 182–236 (2018).
  4. Vogel, A. et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. 30, 871–873 (2019).
  5. Marrero, J. A. et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 68, 723–750 (2018).
  6. Foerster, F. & Galle, P. R. Comparison of the current international guidelines on the management of HCC. JHEP Reports 1, 114–119 (2019) 
  7. Cathomas, M., Mertineit, N., Kim-Fuchs, C. et al.Value of MRI/CT Image Fusion for Targeting “invisible” Lesions in Stereotactic Microwave Ablation (SMWA) of Malignant Liver Lesions: A Retrospective Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 43, 1505–1514 (2020).
  8. Tinguely P, Frehner L, Lachenmayer A, Banz V, Weber S, Candinas D and Maurer MH (2020) Stereotactic Image-Guided Microwave Ablation for Malignant Liver Tumors—A Multivariable Accuracy and Efficacy Analysis. Front. Oncol. 10:842. doi: 10.3389/fonc.2020.00842
  9. CAS-One IR Software Release   3.1.3
  10. Wallach D, Toporek G, Weber S, Bale R, Widmann G. Comparison of freehand-navigated and aiming device-navigated targeting of liver lesions. Int J Med Robot. 2014 Mar;10(1):35-43. doi: 10.1002/rcs.1505. Epub 2013 Jul 8. PMID: 23832927.
  11. Beyer LP, Pregler B, Nießen C, Schicho A, Haimerl M, Jung EM, Stroszczynski C, Wiggermann P. Stereotactically-navigated percutaneous Irreversible Electroporation (IRE) compared to conventional IRE: a prospective trial. PeerJ. 2016 Aug 11;4:e2277. doi: 10.7717/peerj.2277. PMID: 27602266; PMCID: PMC4991851.
  12. Lachenmayer A, Tinguely P, Maurer MH, Frehner L, Knöpfli M, Peterhans M, Weber S, Dufour JF, Candinas D, Banz V. Stereotactic image-guided microwave ablation of hepatocellular carcinoma using a computer-assisted navigation system. Liver Int. 2019 Oct;39(10):1975-1985. doi: 10.1111/liv.14187. Epub 2019 Jul 28. PMID: 31276296.
  13. Beyer LP, Pregler B, Nießen C, Schicho A, Haimerl M, Jung EM, Stroszczynski C, Wiggermann P. Stereotactically-navigated percutaneous Irreversible Electroporation (IRE) compared to conventional IRE: a prospective trial. PeerJ. 2016 Aug 11;4:e2277. doi: 10.7717/peerj.2277. PMID: 27602266; PMCID: PMC4991851.
  14. Laimer G, Schullian P, Jaschke N, Putzer D, Eberle G, Alzaga A, Odisio B, Bale R. Minimal ablative margin (MAM) assessment with image fusion: an independent predictor for local tumor progression in hepatocellular carcinoma after stereotactic radiofrequency ablation. Eur Radiol. 2020 May;30(5):2463-2472. doi: 10.1007/s00330-019-06609-7. Epub 2020 Jan 30. PMID: 32002642; PMCID: PMC7160081.
  15. Mazzaferro, V., Lencioni, R. & Majno, P. Early hepatocellular carcinoma on the procrustean bed of ablation, resection, and transplantation. Semin. Liver Dis. 34, 415–426 (2014).
  16. Bruix, J., Reig, M. & Sherman, M. Evidence-Based Diagnosis, Staging, and Treatment of Patients with Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology vol. 150 835–853 (2016).
  17. Livraghi, T. et al. Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Is resection still the treatment of choice? Hepatology 47, 82–89 (2008).
  18. Beermann, M. et al. 1000 consecutive ablation sessions in the era of computer assisted image guidance – Lessons learned. Eur. J. Radiol. Open 6, 1–8 (2019).
  19. Lee, M. W. et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as bridge therapy to liver transplantation: A 10-year intention-to-treat analysis. Hepatology 65, 1979–1990 (2017).
  20. Bale, R. et al. Stereotactic radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma A histopathological study in explanted livers. Hepatology hep.30406 (2018) doi:10.1002/hep.30406.
  21. Feng, K. et al. A randomized controlled trial of radiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of small hepatocellular carcinoma. J. Hepatol. 57, 794–802 (2012).
  22. Salati, U., Barry, A., Chou, F. Y., Ma, R. & Liu, D. M. State of the ablation nation: a review of ablative therapies for cure in the treatment of hepatocellular carcinoma. Futur. Oncol. 13, 1437–1448 (2017).
  23. Mazzaferro, V., Lencioni, R. & Majno, P. Early hepatocellular carcinoma on the procrustean bed of ablation, resection, and transplantation. Semin. Liver Dis. 34, 415–426 (2014).
  24. Schullian, P. et al. Safety and efficacy of stereotactic radiofrequency ablation for very large (≥8cm) primary and metastatic liver tumors. Sci. Rep. 10, 1618 (2020).